Les événements du 11 septembre ont eu de nombreuses répercussions, en particulier dans le domaine de la santé. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont répondu à l'urgence avec un certain nombre d'actions immédiates (1). Pour les données de santé, les événements du 11 septembre présentent des défis, en particulier, le besoin urgent d'une classification qui peut être utilisée pour caractériser et classer statistiquement, signaler et analyser les blessures, les séquelles de blessures et les décès associés à ces événements.
Les catégories de codes spécifiquement pour le terrorisme sont absentes des deux principaux systèmes de classification utilisés pour les statistiques de mortalité et de morbidité aux États-Unis, respectivement la classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé (ICD) et la modification clinique des États-Unis de la CPI , Neuvième révision (ICD-9-CM). Sans ces codes supplémentaires, les blessures et les décès associés au terrorisme ne peuvent pas être identifiés séparément, rendant une évaluation statistique extrêmement difficile.
Le National Center for Health Statistics (NCHS), l'agence statistique principale du ministère de la Santé et des Services sociaux, reconnaît l'importance de la santé publique du maintien d'une classification statistique précise et de la présentation des données. À la lumière des événements du 11 septembre, le NCHS a ressenti le besoin d'évaluer l'adéquation des classifications statistiques en termes de capacité à caractériser les décès et les maladies associés aux actes de terrorisme. Simultanément, le NCHS a commencé à recevoir les demandes des États touchés pour un système de classification des blessures et des décès résultant des événements le 11 septembre. Les États contactent le NCHS pour dire comment coder et classer les décès, et les hôpitaux contactent le NCHS pour dire comment coder et classer les blessures. En l'absence de directives de la NCHS, une étude entreprise par la New York Health Information Management Association (NYHIMA) a identifié pas moins de 15 codes de cause externe différents utilisés par plusieurs hôpitaux de New York qui traitaient les victimes de la catastrophe (2).
En réponse à ces demandes et en reconnaissance de la mission NCHS, le NCHS a formé un groupe de travail ad hoc sur la classification de la mort et des blessures résultant du terrorisme. Le NCHS a pris l'initiative sur cette tâche parce que la classification des blessures et des décès est dans le cadre du leadership du NCHS dans les statistiques vitales nationales ainsi qu'en raison de son rôle de premier plan dans le développement et le maintien de la CIM-9-CM. De plus, le centre de collaboration de l'OMS pour la classification des maladies pour l'Amérique du Nord est logé et doté de NCHS.
Sur la base des efforts du groupe de travail ad hoc, NCHS a développé un ensemble de nouveaux codes dans le cadre de la CIM et de la CIM-9-CM qui permettra l'identification des décès du terrorisme signalés sur les certificats de décès par le biais du système national de statistiques civils ainsi que pour les blessures et les maladies du terrorisme signalées sur les dossiers médicaux utilisés à des fins statistiques et pour le remboursement. Le processus qui a produit les codes et un ensemble de directives liées aux codes. Les codes sont présentés à l'annexe I.
La définition du terrorisme a été l'un des premiers problèmes traités par le groupe de travail ad hoc. Reconnaître que l'enquête et le suivi du terrorisme se trouvent dans le domaine du U.S. Bureau fédéral d'enquête (FBI), le groupe de travail ad hoc a accepté d'utiliser sa définition CDC-PDF [PDF - 3.2 Mo] externe . Comme guide à l'utilisateur des classifications, la définition se trouve dans ce qu'on appelle une «note d'inclusion», qui indique que la catégorie comprend:
casinoextra2«Les blessures résultant de l'utilisation illégale de la force ou de la violence contre les personnes ou les biens pour intimider ou contraindre un gouvernement, la population civile ou tout segment de celle-ci, dans la poursuite des objectifs politiques ou sociaux.»(3)
Une première ébauche de ce document a été diffusée parmi les centres du CDC ainsi qu'à plusieurs personnes responsables du développement du système national de reportage de mort violente. En outre, une réunion a eu lieu au NCHS auquel le personnel clé a participé au Bureau de justice du ministère de la Justice et au FBI. Le projet a été discuté lors des réunions annuelles de la section des services de contrôle des blessures et des services de santé d'urgence de l'American Public Health Association et des chefs de centres de collaboration pour la classification des maladies, qui ont tous deux eu lieu en octobre 2001. Les discussions ont également été tenues par le groupe de référence de la mortalité et le comité de référence de la mise à jour de l'OMS. Enfin, le projet a été remis au président de l'Association nationale des examens médicaux. Les codes de terrorisme nouvellement développés tels que présentés dans l'annexe I sont basés sur des commentaires et recommandations formulés par chacun de ces groupes.
Les codes de terrorisme sont conçus pour s'adapter dans le cadre des classifications actuellement utilisées pour la mortalité et la morbidité, c'est-à-dire la CIM-10 pour la mortalité et la CIM-9-CM pour la morbidité. Dans la structure, les classifications de mortalité et de morbidité parallèles, dans une large mesure, les catégories de la catégorie ICD-10, «Opérations de la guerre» dans «Chapitre XX, causes externes de morbidité et de mortalité."L'astérisque (*) précédant les codes alphanumériques à quatre chiffres pour la mortalité indique que le code a été introduit par les États-Unis, mais ne fait pas officiellement partie de la CIM de l'OMS.
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Pour classer une mort ou une blessure comme liée au terroriste, il est nécessaire que l'incident soit désigné comme tel par le gouvernement fédéral. Ni un médecin légiste ni un coroner qui terminerait / certifier le certificat de décès, ni le nosologue codant le certificat de décès, ni le personnel d'information sur la santé de l'hôpital ne déterminerait qu'un incident est un acte de terrorisme. Si un incident ou un événement est étiqueté comme tel avant l'achèvement du certificat de décès ou le dépôt du dossier médical, il peut être ainsi décrit sur le certificat ou le dossier de sortie. Si l'incident est décrit comme du terrorisme une fois le certificat de décès terminé, le certificat peut être recodé plus tard. (Voir «Limites pour la certification du terrorisme .»)
Pour les blessures non mortelles, c'est un scénario plus complexe et problématique. Le codage d'un séjour à l'hôpital (ou d'une visite du service d'urgence ou d'un médecin) est effectué peu de temps après la libération du patient et est basé sur des informations documentées dans le dossier médical par un médecin. Les informations codées sont utilisées non seulement à des fins statistiques, mais sont également soumises aux compagnies d'assurance à des fins de remboursement et aux systèmes de données de sortie de l'hôpital à l'échelle de l'État. Cependant, contrairement au certificat de décès, il est peu probable que le recodage du dossier des soins de santé se produise plus tard et les données précédemment soumises aux systèmes de sortie de l'hôpital à l'échelle de l'État et aux assureurs ne seraient pas mis à jour. Les dossiers de soins de santé des victimes de la tragédie du 11 septembre peuvent être identifiés dans des hôpitaux individuels à l'aide d'un système de signalisation interne; Cependant, les données ne peuvent pas être facilement liées aux données d'autres hôpitaux qui ont également traité les victimes.
Lorsqu'un décès ou une blessure est le résultat d'une cause externe, le code de cause externe ICD attribué ou ICD-9-CM est défini comme une combinaison de la manière de la mort ou de la blessure et le mécanisme de l'événement. La manière est définie comme: involontaire ou accidentel, suicide ou auto-infligé, homicide ou agression, l'intention de ne pas être déterminée, ou une intervention légale ou une loi de guerre. Des exemples du mécanisme de l'événement seraient une blessure à l'arme ou un accident de véhicule à moteur. Ainsi, aux fins de ce nouvel ensemble de codes (voir l'annexe I.)) L'homicide / agression (ou le suicide / auto-harcar intentionnel) est le mode de mort ou de blessure et le terrorisme par un moyen spécifié est le mécanisme.
La principale différence entre l'affectation des codes de mortalité et de morbidité est que pour la mortalité, la cause extérieure est la cause sous-jacente du décès (l'événement qui a conduit à la chaîne des événements entraînant la mort.) Et pour la morbidité, la cause extérieure de la blessure est l'événement lié à l'admission du patient à l'hôpital. Par exemple, si une personne tombait dans les escaliers et frappa la tête sur une porte métallique, la traumatisme crânien qui en résulterait serait le principal diagnostic (et la raison de l'admission). La cause externe de la blessure, dans ce cas, «frappé contre un objet», serait répertoriée comme un code supplémentaire. Si le patient est mort, la «chute» serait la cause sous-jacente du décès.
La principale limitation de la classification d'un décès (ou d'une blessure) à «l'homicide (agression), le terrorisme» ou le «suicide, le terrorisme» est l'échec de l'incident à être étiqueté comme tel. De plus, en supposant qu'un code de cause sous-jacent de décès pour le terrorisme peut être appliqué, il peut ne pas être possible d'attribuer des codes spécifiques car les informations nécessaires peuvent ne pas figurer sur le certificat de décès. Par exemple, dans l'incident du 11 septembre, car si peu de corps ont été récupérés, les certificats de décès seront probablement codés en «homicide, terrorisme par destruction des avions» (voir l'annexe I.) ou «suicide, terrorisme impliquant des explosions et des fragments.«Pour les cas où une autopsie a été effectuée, cependant, le certificat de décès énumérera probablement les conditions physiques (E.g., brûlures, blessures à la tête, etc.) en plus de la cause sous-jacente (homicide, terrorisme) qui a entraîné la mort.
Il existe d'autres limites pour les blessures non mortelles. Parce que les nouveaux codes ne seront pas en place pendant plusieurs mois après le 11 septembre, il sera difficile voire impossible de recoder les dossiers médicaux. De plus, de nombreuses maladies et symptômes peuvent apparaître des mois ou même des années plus tard. Si le patient ne peut pas les associer au 11 septembre ou à un autre terroriste, le dossier médical ne sera pas codé au terrorisme.
Les systèmes de données de mortalité et de morbidité dépendent de ce que les médecins examinateurs et autres membres du personnel médical rapportent les instruments de collecte de données respectifs. De plus, il est peu probable que les médecins d'examinateurs l'écrireront - parce qu'ils peuvent ne pas avoir le détail - le niveau de détail pourrait penser pertinent pour la classification, comme le type d'arme, l'emplacement réel de l'épisode, etc.
Dans des circonstances normales, les propositions de modification de la classification ICD car elles affectent les États-Unis passent par deux processus distincts et parallèles, un pour la mortalité et un pour la morbidité. Le codage et la classification de la mortalité sont guidés par les règles de classification et de codage de la CIM, maintenant dans sa dixième révision (ICD-10), qui est maintenue par l'OMS. En revanche, la classification et le codage de la morbidité sont effectués conformément aux dispositions de la CIM-9-CM sous la maintenance des États-Unis par le biais du Comité de coordination et de maintenance de la CPI-9-CM, présidé conjointement par NCHS et Centers for Medicare et Medicaid Services. Pour la mortalité, dans des circonstances normales, les modifications de la CIM impliqueraient un long processus délibératif international sanctionné par l'OMS, un processus qui peut prendre plusieurs années de la conception à l'approbation. Pour la morbidité, les propositions visant à modifier la CIM-9-CM sont présentées lors des deux réunions annuelles (en avril et novembre) du Comité de coordination et de maintenance de la CPI-9-CM; S'il est approuvé, les changements sont mis en œuvre le 1er octobre de l'exercice fédéral suivant. Aucun mécanisme n'est disponible pour mettre à jour la CIM-9-CM en dehors du délai du 1er octobre. Ainsi, dans le cadre du processus établi de mise à jour de la CIM-9-CM, les codes de morbidité pour le terrorisme seraient disponibles pour les hôpitaux et autres fournisseurs de soins de santé au début du 1er octobre 2002.
En conclusion, les modifications des classifications de la mortalité et de la morbidité dans des circonstances normales prendraient au moins une et peut-être plus d'années. Cependant, dans des situations d'urgence telles que les conséquences du 11 septembre, ces processus peuvent être contournés en fonction de l'expérience passée. (Voir la section suivante.) Il est néanmoins souhaitable pour informer les organismes officiels qui maintiennent la classification internationale et aux États-Unis des modifications proposées aux classifications.
Les procédures d'urgence pour introduire de nouvelles catégories pour la classification des maladies ont été utilisées auparavant, plus récemment, lorsque la classification du syndrome d'immunodéficience de l'immunodéficience humaine (VIH) a été développée par le NCHS du CDC et le centre pour les maladies infectieuses au milieu des années 1980 (4,5 (4,5 , 6,7). À cette époque, NCHS - par le centre de collaboration de l'OMS pour la classification des maladies pour l'Amérique du Nord - a informé l'OMS de la structure et du contenu de la classification proposée avant la mise en œuvre des États-Unis. Comme cela a été habituel, le u.S. Les codes ont été distingués par un astérisque précédant les codes pour les distinguer des codes ICD officiels, qui sont sans astérisques. Ainsi, les codes de VIH sous ICD-9 étaient * 042- * 044. Plus tard, qui a incorporé la structure du u.S. Classification dans la dixième révision de la CIM (8). Les codes du VIH pour la morbidité ont été diffusés pour la CIM-9-CM par une publication spéciale (4,7); Pour la mortalité, par le biais d'un manuel d'instructions NCHS qui a été distribué à tous les États (5).
Avoir les codes identifiables séparément pour le terrorisme dans les catégories d'homicide et de suicide permettra aux États-Unis de documenter le nombre de ces décès pour une période donnée ou un lieu géographique. De plus, ce nouveau cadre facilitera les comparaisons internationales. La création des nouveaux codes en tant que sous-ensembles de toutes les catégories d'homicide et de suicide signifie que les nombres agrégés pour l'homicide et le suicide seront comparables à tous les pays qui ne codent pas le terrorisme séparément.
Les codes de terrorisme ne remplacent pas les codes des «opérations de guerre.«Les codes existent pour les opérations de guerre, et elles sont généralement utilisées pendant un état de guerre déclaré. Bien que les morts à l'étranger vous.S. Les militaires ne sont pas inclus dans le u.S. Système national de statistiques vitales, ils sont tabulés indépendamment par le U.S. département de la Défense.
Mortalité: Le NCHS - par le biais de sa division des statistiques vitales - promulguerait la classification, ainsi que les directives d'utilisation, pour énoncer les bureaux de statistiques cistriques pour une mise en œuvre immédiate par un addendum à ses manuels d'instructions de statistiques ci-dessus. Pour les enregistrements du 11 septembre non codés et classés par les États en utilisant la nouvelle classification, NCHS recodait les enregistrements afin qu'ils puissent être identifiés pour la tabulation et l'analyse statistiques dans les rapports pour l'année 2001.
Morbidité: NCHS - par le biais de son personnel de politique et de normes de données - publierait un avis dans le registre fédéral pour annoncer la disponibilité des nouveaux codes à la communauté des soins de santé. Les informations sur les nouveaux codes et directives pour leur utilisation seraient également publiés sur le site Web du NCHS et diffusés à l'American Hospital Association, à l'American Health Information Management Association, aux organisations professionnelles de l'information de la santé, aux éditeurs de livres et aux fournisseurs de systèmes de données.
Étant donné que l'identification et le suivi du terrorisme se trouvent dans le domaine du FBI, ce nouvel ensemble de codes n'est pas destiné à être une classification raffinée englobant tous les aspects du terrorisme. Ce rapport répond à la nécessité de saisir le détail selon lequel il y avait un élément terroriste à la mort ou à la blessure.
Il existe un tel affinement des systèmes de classification. En reconnaissance de l'importance des aspects de santé publique du terrorisme, l'American Public Health Association a adopté, dans le cadre de ses «principes directeurs pour une réponse de santé publique au terrorisme externe», a publié une déclaration qui reconnaît la nécessité de développer des définitions uniformes et Un système de classification des données standardisé de décès et de blessures résultant du terrorisme et d'autres catastrophes.
NCHS / CDC reconnaît également la sensibilité politique d'une classification du terrorisme. Cependant, il y a des précédents pour cela. D'autres pays identifient les décès par activité terroriste. NCHS / CDC essaiera de travailler avec son personnel de statistique pour harmoniser les approches.
Les événements du 11 septembre ont attiré l'attention sur une limitation des États-Unis de l'ICD et de la CIM-9-CM, qui sont largement utilisés pour le codage de la cause du décès et de la cause de la blessure. La CIM n'a actuellement aucune catégorie explicite pour le terrorisme qui est nécessaire pour faciliter le codage, le traitement, la diffusion et l'analyse de ces événements futurs et similaires. NCHS / CDC a développé une classification dans le cadre de la CIM qui peut être utilisée par les programmes de statistiques cistriques de l'État, les hôpitaux et d'autres prestataires de santé pour identifier les décès et les blessures associés au terrorisme. La mise en œuvre rapide de cette classification contribuera aux efforts de santé publique pour évaluer l'impact de cette tragédie.
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